|
DAFTAR
TILIK
|
No. Dok :
1
|
|||||
No. Rev :
|
|||||||
TanggalTerbit :
15 April 2014
|
|||||||
Mata
Kuliah
|
ASUHAN
KEBIDANAN II
|
BebanStudi
:
4
SKS
|
DosenPengajar:
LiaYulianti,
A.Md.Keb, M.K.M
|
||||
Kode
Mata Kuliah :
|
Bd.
302
|
Penempatan
: BPMRita Permatahati
|
Item
Revisi :
|
||||
CATATAN
PERKEMBANGAN
Nama :Ny. N
|
No. RM :
|
R. VK
|
|
Umur : 35th
|
JK : P
|
Tanggal : 15
April2014
|
|
Tanggal/ Jam
|
Diagnosa
|
CatatanPerkembangan
(SOAP)
|
Nama&Paraf
|
15/04/2014/
Jam 15.00
WIB
|
G3P2A0H 39minggu1 hari+ Inpartu Kala I
Faseaktif
Janin, tunggal, hidup,
presentasi kepala
|
Subjektif:
Ibu
mules sejak jam 10.00 WIBMulesnyaseringdanteratur,
mulesnyamenjalardaripinggangkebagianperutdankeluar lendir darah, belum keluar air-air,
ibutidakmerasapusing, pandangantidakkabur, tidakadaoedema, tidakadanyeriuluhati.terakhir
BAK 1x dan BAB 1x, makandanminumterakhir jam
13.30 WIB.HPHT : 17-09-2013
TP
: 24-06-2014
|
NurulAisyah
|
Objektif
:
KU: Baik,Composmentis,TD : 120/90 mmHg, N: 85x/menit, R: 22x/menit, S : 36,70C, pemeriksaanpadawajah,
tidakadaoedema, mata : konjungtivatidakanemis, sceleratidakikterik,
palpabraetidakoedema, pemeriksaanpadapayudara: putting susumenonjol, areola
hyperpigmentasi,jantung regular (lup dup), parutidakadawhezing, pemeriksaan
abdomen tidakadalukabekasoperasi, tidaknyeritekan, pemeriksaansecaraobstetriTFU 35 cm, Leopold I FU :terababagianbulattidakmelenting (bokong), leopold 2 kanan: terababagiankerassepertipapan
(Punggung), Kiri : terababagianterkeciljanin
(Ekstremitas), leopold III : terabasatubagiankeras,
bulat (Kepala), Leopold IV: sejajar2/5 Bagian diatas
simfisis, 3/5
bagiansudahmasukPintuAtasPanggul,His :adekuat4x10’lamanya 42detik”, DJJ 133x/menit, Anogenital di
inspeksitidakadainfeksi, tidakadakeputihan, tidakadaoedema, tidakadavarices,anus
tidakadahaemoroid,PD jam … vulva/vagina tidakadakelainanseperti tumor, portioarah
central, konsistensilunak, tipis, pembukaan 6 cm, ketuban (+)Utuh, tidakadamolase,
petunjukubun-ubunkecilkanandepan, penurunankepala di Hodge III.Pemeriksaanlaboratorium
: HB : 12gr%, protein urine (-), reduksi urine (-), golongandarah : B
|
|||
Analisa :
G3P2A0H39minggu I hari + Inpartu Kala I
Faseaktif.
Janin tunggal, hidup,
presentasi kepala.
Penatalaksanaan:
1.
Beritahuhasilpemeriksaanibusudahdalampembukaan
8, ibumengertisemuahasilpemeriksaan
2.
Lakukan informed choice dan informed concent,
ibumenyetujuinya
3.
Beritahuibu jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap,
ibumengerti
4.
Memfasilitasiibuuntukmakandanminum,
ibumakandanminum yang sudahdisediakan.
5.
Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAKdan
BAB, ibutidakmenahanjikaingin BAKdan BAB.
6.
Berikan asuhan sayang ibu, ibumerasanyaman
7.
Anjurkanibuuntukmobilisasi,
ibumaumelakukanmobilisasi.
8.
Persiapan alat utuk persalinan, alatsudahlengkap
9.
Observasi kemajuan persalinan DJJ setiap 30 menit,
His setiap 30 menit, TD 4 jam sekali, Nadi 30 menit, suhu 4 jam sekali, PD
setiap 4 jam sekali,persalinanadakemajuan
|
|||
15/04/2014/
jam 19.00
|
G3P2A0H 39minggu1 hari+ Inpartu Kala II
|
Subjektif:
Mules
semakinseringdanbertambahkuat, ibuinginmengedan
|
NurulAisyah
|
Objektif
:
Leopold IV: Divergen 0/5
diatas simfisis, 5/5
bagian janinsudahmasukPintuAtasPanggul,His: adekuat 5x10’48”, DJJ : 140x/menit
Ada
tekananpada anus, perineum menonjol, vulva vagina membuka, lendirdarahbertambahbanyak,
sudahkeluar air-air, PD portiosudahtidakteraba, pembukaanlengkap(10 Cm),
penipisan 100%, ketuban (-) berwarnajernih, petunjukubun-ubunkecilkanandepan,
penurunankepala di Hodge IV, tidakadabagian lain yang menumbung.
|
|||
Analisa:
G3P2A0H 39minggu 1 hariInpartu Kala II
|
|||
Penatalaksanaan:
1. Menganjurkanuntukdidampingiolehkeluarga/
suami, ibumemilihdidampingiolehsuami
2. Mengajarkancarameneran
yang baik, ibumengertidanbisamenerandenganbaik
3. Memimpinmeneran,
bayilahirspontan jam 19.20 WIB, JK : Laki-laki, Bergerak aktif, Menangis kuat dan bernapas secara
spontan, A/S : 8/9
4. Mengeringkan tubuh bayi,
tubuhbayisudahkering
5. Mengecek bayi ke dua, tidakadabayikedua
|
|||
15/04/2014/
Jam 19.30 WIB
|
P3A0
+
Partus
Kala III
|
Subjektif
:
Ibumerasalelah,
perutterasa mules
|
NurulAisyah
|
Objektif:
1.
KU : Ibuterlihatkelelahan
2.
Kontraksi uterus baik
3.
TFU : Setinggi pusat
4.
Kandung Kemih kosong
5.
Terlihattanda-
tandapelepasanplasenta seperti ada semburan darah secara tiba-tiba, tali pusat memanjang, dan
uterus menjadi globuler
|
|||
Analisa:
P3A0 Partus
Kala III
|
|||
Penatalaksanaan:
1.
Informasikanhasilpemeriksaan,
ibumengertisemuahasilpemeriksaan
2.
Memberitahukan ibu akan disuntik oksitosin, ibumau di
suntikoksitosin 10 IU sebanyak 1
cc secara IM
3.
Menjepit tali pusat dengan klem umbilikal kemudian potong tali pusat,
talipusatsudahdipotong
4.
Melakukan IMDselama 1 jam, IMD sudahdilakukanselama
1 jam.
5.
PTT, evaluasiplasentalahirlengkap pukul 19.35 WIB.
6.
Masase, evaluasikontraksibaik
7.
Mengajarkanmassasekepadaibudankeluarga,
ibudankeluargabisamelakukanmassase.
|
|||
15/04/2014/
Jam 19.45 WIB
|
P3A0+Partuskala IV
|
Subjektif:
Ibumerasalelahtetapisangatsenangataskelahiranbayinya,
dantidaknyamandengankeadaansaatini.
|
NurulAisyah
|
Objektif:n
KU
: Lemaskesadarancomposmetis, TD 120/80mmHg, N 88x/menit, R 24x/menit, S 36.5oC,
kontraksi uterus baik, TFU 1 jaribawahpusat,
perdarahandalambatas normal ±100cc.
|
|||
Analisa:
P3A0 PartusKala
IV
|
|||
Penatalaksanaan:
1.
Memberitahukepadakeluargasemuahasilpemeriksaan,
keluargamengetahui
2.
Memeriksakontraksi uterus, TFU 1
jaribawahpusat
3.
Memeriksaperdarahan.
Perdarahankalla IV ±100cc
4.
Memberikanibuminumtehhangat,
ibuminumtehhangatsetengahgelas.
5.
Membersihkan ibu dan merapihkan alat,
ibusudahmerasanyamandanalatsudahbersih
6.
Memantauselama 2 jam post partum
15 menitsekalipada jam pertamadan 30 menitsekalipada jam kedua,
sudahdilakukanpemantauanselama 2 jam.
|
|||
